近日，高女士因颈部巨大肿块专程来上海交通大学附属第六人民医院，寻求甲乳疝外科主任樊友本教授的帮助。根据高女士自述，其确诊甲亢已有30余年，之前一直在内分泌代谢科进行药物治疗。前年，她发现自己颈前区肿块逐渐增大，肿块犹如一条厚厚的围脖围在颈部，连睡觉都需要侧身，爬楼梯时明显感觉呼吸困难。凭借着丰富的临床经验，樊友本主任判断，眼前的这位患者的情况并非想象中这么简单。
巨大甲状腺肿（甲亢）
经过一系列检查发现，高女士的甲状腺弥漫性肿大，血流非常丰富；双侧甲状腺弥漫性肿大、突入胸腔上纵膈，伴多发结节，气管局部受压变窄；喉部腭咽区、舌后区、会厌区狭窄，鼻中隔偏曲。再结合患者的临床表现，樊友本主任表示，“病人的气管已经非常狭窄，仅圆珠笔杆般粗细，手术的难度及麻醉的风险都很高。但是考虑到病人气管压迫现象愈发严重，手术也是势在必行。”
术前肿块压迫气管（矢状面）
术前肿块压气管（横断面）
正常的气管（横断面）
据介绍，高女士如同“庞然大物”一般的甲状腺，横跨于患者颈前部，导致气管压迫，声门下气管最狭窄处内径仅7毫米左右。其次，巨大的甲状腺肿块挤压上气道空间，造成了气道狭窄和解剖结构改变。此外，局部肿块压迫引起静脉回流障碍，继而引发的气道黏膜水肿和分泌物增多使得气道麻醉插管条件更加恶劣。面对此类气道情况的患者，若按常规麻醉操作，在麻醉诱导后气道可能痉挛变得更窄，很难保证全身供氧，进行气管插管失败的风险极高，甚至会引发一系列包括气道出血、气道梗阻、急性缺氧等在内的不良连锁效应。如若短时间内不能建立人工气道，随时危及患者生命。为此，樊友本团队集结院内多学科会诊，与麻醉科、重症医学科、耳鼻咽喉头颈外科、心血管外科、输血科等科室专家充分沟通，商量对策。上海交通大学附属第六人民医院麻醉科张晓丽主任医师、赵霖霖副主任医师，通过仔细的查体、阅片、超声扫描以及纤维支气管镜探查，再次充分评估气道条件，最终决定为患者在清醒状态下经鼻插管。
肿块压迫水肿的咽喉部
正常的咽喉部
多学科团队协作麻醉插管
手术当天，麻醉科王爱忠主任亲自坐镇，张俊峰副主任参与应急抢救。耳鼻咽喉头颈外科医生首先为患者鼻腔填塞局麻止血棉，口咽反复喷洒局麻药物，充分进行表面麻醉，在减轻患者痛苦的同时，减少插管中气道反应，为插管提供良好的先要条件。与此同时，心血管外科医生也已在现场做好右侧腹股沟区消毒与装机准备，一旦全麻插管出现危急状况，他们将快速在股动脉和股静脉建立体外循环，以应对气道堵塞急性缺氧死亡可能。最终，在各科专家的齐心协力和保驾护航之下，通过纤维支气管镜的引导顺利置入内径6mm外径8.4mm的6号气管插管，气管插管一次性完成，麻醉成功了！
樊友本教授手术中
考虑到甲亢患者颈部血管怒张，整个甲状腺腺体严重肿大、质脆、血供非常丰富，术中极易出血，特别是弥漫性渗血，樊主任进行充分的术前评估并制定详细的手术预案，完成术前备血，并强调术中一定要精细解剖、动作轻柔、稳打稳扎。术中除了控制出血外，还要小心规避喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。面对这样巨大的甲状腺肿块，颈部原先的解剖结构已经被严重挤压、移位和变形。纤细的神经在哪里？微小的旁腺又藏在何处？这些都是摆在术者面前的难题。樊友本主任凭借扎实的手术功底和密切的团队合作，在术中既坚持常规手术的基本原则，又采取个体化的特殊手术技巧，采用小纱布块衬垫多处缝扎甲状腺表面怒张的血管，明显减少出血，最终成功地将肿块切除，完好地保留了患者的颈部器官功能，避免了手术并发症的发生。患者术后呼吸发音正常，甲状旁腺激素术后完全正常，已顺利康复出院。患者在整个诊治过程中离不开我院甲状腺多学科团队的密切配合，也离不开上海交大甲状腺疾病诊治中心雄厚的甲状腺疾病诊治知识和技术储备。
樊友本主任特别提醒，如果在颈前甲状腺区域摸到肿块，一定要引起重视，尤其是肿块质硬、表面不光滑、或伴有颈淋巴结增大的情况，应立刻到医院进行诊治。发现甲状腺肿物，一定要早检查早治疗，千万不可掉以轻心，如果任其发展到中晚期，甚至可能会危及生命！
图片来源/上海六院甲乳疝外科
执行主编/尹学兵
值班编辑/陈琦
